投诉对象 *
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商品/服务 *
支出金额 (元) 损失金额 (元) [上述两项可含小数两位]
购买日期 (日期格式：年-月-日 或者 年.月.日，比如：2003.05.28)
投诉标题 *[30个汉字以内]
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